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《工傷保險條例》第三十條第三款規定，“治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的，從工傷保險基金支付。”那么，超出工傷保險報銷(xiāo)范圍的費用，應當由誰(shuí)承擔？下面先看一個(gè)案例。

 

 

楊某自2003年2月入職某公司，先后任電梯調試員、質(zhì)量安全項目經(jīng)理等職。某公司為楊某繳納了基本醫療保險及工傷保險，并購買(mǎi)一款商業(yè)保險。2007年7月13日，楊某因工受傷。2008年5月7日，楊某被認定構成工傷。2009年11月27日，楊某經(jīng)鑒定已達到工傷與職業(yè)病致殘等級標準一級，護理依賴(lài)程度為完全護理依賴(lài)。2009年12月23日，楊某被核準工傷待遇，傷殘津貼及護理費給付起始日期為2009年12月。商業(yè)保險及社會(huì )保險報銷(xiāo)了楊某大部分費用，但報銷(xiāo)范圍外的醫療費、護理費數額仍然巨大。

 

楊某起訴要求某公司支付：1、社會(huì )保險及商業(yè)保險未予報銷(xiāo)的醫療費123萬(wàn)元；2、社會(huì )保險未予報銷(xiāo)的護理費45.3萬(wàn)元。

 

某公司辯稱(chēng)：社會(huì )保險及商業(yè)保險報銷(xiāo)范圍外的醫療費、護理費屬于經(jīng)審核后應自費的部分，沒(méi)有法律規定應由用人單位承擔，故不同意楊某的訴訟請求。

 

北京市朝陽(yáng)區人民法院判決：一、某公司支付楊某社會(huì )保險及商業(yè)保險未予報銷(xiāo)的醫療費（含輔助器具費）共計110萬(wàn)元；二、某公司支付楊某社會(huì )保險未予報銷(xiāo)的護理費共計42萬(wàn)元；三、駁回楊某的其他訴訟請求。

宣判后，某公司不服，提起上訴，要求改判無(wú)需支付楊某任何費用。北京市第三中級人民法院判決：駁回上述，維持原判。某公司不服，提起再審。北京市高級人民法院裁定：駁回某公司的再審申請。

1. 工傷保險制度的首要目的在于及時(shí)救治、補償工傷職工,同時(shí)通過(guò)社會(huì )化方式分散用人單位的工傷風(fēng)險，但分散風(fēng)險并不代表免除全部損害賠償責任。

2. 《職業(yè)病防治法》第五十九條規定，職業(yè)病病人除依法享有工傷保險外，依照有關(guān)民事法律，尚有獲得賠償的權利的，有權向用人單位提出賠償要求。據此可知，對勞動(dòng)者在工傷保險外主張民事賠償的權利，立法持肯定態(tài)度。

3. 《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十一條第三款宜理解為工傷保險范圍內不適用雇主責任。該解釋第十二條第一款宜理解為勞動(dòng)者就工傷賠償在程序上應先主張工傷保險責任，并未否定勞動(dòng)者在享受工傷保險待遇后，還享有就其他損失向用人單位主張賠償的實(shí)體權利。（“勞動(dòng)法例”注：此司法解釋已于2020年更新。）

4. 根據舉重以明輕的法理分析。雇主對雇員從事雇傭活動(dòng)所受人身?yè)p害系承擔無(wú)過(guò)錯賠償責任。法律關(guān)于用人單位應支付勞動(dòng)者停工留薪期的工資福利待遇的規定，即說(shuō)明用人單位在工傷保險保險范圍外，應承擔勞動(dòng)者的部分工傷待遇。若更為嚴重的工傷情形產(chǎn)生的直接損失，卻由受害職工自行承擔，有悖法律體系的內在邏輯。

綜上所述，工傷保險基金報銷(xiāo)范圍外的醫療費，應由用人單位按無(wú)過(guò)錯原則承擔。同理，工傷職工生活不能自理，接受護理是其基本人權的體現，呼吸機、咳痰機等輔助器具屬維持生命所需，故工傷保險報銷(xiāo)范圍外合理的護理費、工傷輔助器具費亦應由用人單位承擔。

小結：

北京的司法實(shí)踐已經(jīng)基本形成由用人單位承擔工傷保險報銷(xiāo)范圍外合理費用的主流意見(jiàn)。但對此問(wèn)題，尚有不同意見(jiàn)。如浙江省高級人民法院《關(guān)于審理勞動(dòng)爭議糾紛案件若干疑難問(wèn)題的解答（二） 》：

十六、用人單位已依法為勞動(dòng)者繳納了工傷保險，勞動(dòng)者工傷醫療費超出社?；饒箐N(xiāo)目錄范圍的費用，如何承擔？ 

答：用人單位已依法為勞動(dòng)者繳納了工傷保險，勞動(dòng)者工傷醫療費超出社?；饒箐N(xiāo)目錄范圍的費用原則上不應由用人單位承擔，但超出目錄范圍的費用經(jīng)用人單位同意或者認可的除外。

1. 法律法規無(wú)直接的文字表述不代表未包含本意。支持意見(jiàn)通過(guò)探究立法目的、分析請求權性質(zhì)、類(lèi)比制度規范、分析法律內在邏輯，做體系性綜合解釋?zhuān)x擇由用人單位承擔，更為接近公正。

2. 反對意見(jiàn)關(guān)于容易引發(fā)道德風(fēng)險的擔憂(yōu)不應影響責任承擔的判斷。以重傷職工為例，工傷保險報銷(xiāo)范圍外的費用占實(shí)際發(fā)生費用的比例并不高，但金額巨大且絕大多數費用由工傷職工自行支付，產(chǎn)生過(guò)度醫療、騙取工傷保險的可能性并不大。而支持觀(guān)點(diǎn)亦非毫不考慮花費的合理性、必要性，即使對搶救和維持生命所必須的合理費用予以支持，實(shí)際并未覆蓋工傷職工的全部損失。工傷事故和職業(yè)病對勞動(dòng)者及其家庭造成的，除了肉體的傷痛，還有無(wú)盡的精神痛苦。不可再生的勞動(dòng)力造成巨大經(jīng)濟壓力，生活陷入難以為繼的窘境時(shí)，再由受害的職工自行承擔巨額費用，顯失公平，甚至會(huì )引發(fā)嚴重的社會(huì )危機和社會(huì )問(wèn)題。

3. 浙江省意見(jiàn)表達為“原則上不應由用人單位承擔”，設定了除外情形：“經(jīng)用人單位同意或認可的除外”，留有余地。用人單位是工傷風(fēng)險的直接制造者和開(kāi)啟者，也是最有能力預防、規避危險發(fā)生的控制者，更是職工安全保障的主要義務(wù)人和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的受益者，與勞動(dòng)者相比，更具經(jīng)濟實(shí)力和風(fēng)險抵抗能力，由用人單位承擔相應風(fēng)險，更符合公平原則。

4. 支持意見(jiàn)符合國際主流做法。由于民法和勞動(dòng)法各自從人身?yè)p害和社會(huì )保險的角度對工傷事故加以規范，從而使工傷事故具有民事侵權賠償和社會(huì )保險賠償雙重性質(zhì)?；诖?，工傷職工存在兩個(gè)請求權：一個(gè)是基于工傷保險關(guān)系而享有的工傷保險待遇請求權，另一個(gè)是基于人身?yè)p害而享有的民事侵權損害賠償請求權。世界各國在工傷保險賠償制度方面形成了不同的救濟模式：(1)取代模式，即只能請求工傷保險待遇。(2)選擇模式，即兩種救濟任選其一。(3)雙重模式，即同時(shí)獲得兩種救濟。(4)補充模式，即可以同時(shí)請求，但不得超過(guò)其所受損失的總額。補充模式既分散了用人單位風(fēng)險，減輕了用人單位的負擔，避免受害人獲得雙份利益，同時(shí)又保證了受害人獲得完全賠償，從而得到較多的運用。支持意見(jiàn)實(shí)則選擇了補充模式。反對意見(jiàn)更接近取代模式。

5. 支持意見(jiàn)亦符合我國立法歷史。我國《勞動(dòng)保險條例》（1953年政務(wù)院修正）第十二條規定，職工因工負傷，全部治療費、藥費、住院費、住院時(shí)的膳食費與就醫路費，均由企業(yè)行政方面或資方承擔?！镀髽I(yè)職工工傷保險試行辦法》（勞部法[1996]266號）第17條第二款也規定：工傷職工治療工傷或職業(yè)病所需的掛號費、住院費、醫療費、藥費、就醫路費全額報銷(xiāo)。該規章雖已失效，但其基本精神與《勞動(dòng)保險條例》一致。

本文案例案號：（2018）京03民終2903號、（2018）京民申2654號